乳腺癌

乳腺癌有哪些类型？

根据传统的分类方法，乳腺癌大多分为导管癌或小叶癌。小叶癌起源于乳腺小叶，导管癌起源于乳腺导管。乳腺导管能将乳汁从小叶输送到乳头。

在癌症发展的早期阶段，乳腺癌可能是非浸润性的，即病变细胞未扩散到周围的正常组织。

对于非浸润性小叶癌，由于其疾病发展阶段很早，甚至不被归类为癌症，无需进行手术，而往往认为是癌症风险因素。

当然，导管癌和小叶癌也可能是浸润性的，即癌细胞已经扩散到小叶或导管以外的地方。

治疗乳腺癌需要考虑几个因素，包括：癌症类型（导管癌还是小叶癌），癌症发展阶段（浸润性还是非浸润性），以及癌细胞的分子受体状态等。

什么是分子受体？

受体是癌细胞在其表面产生的分子。这些受体可以与患者体内的特定蛋白质和激素相互作用或结合，称为识别。

研究人员发现，某些受体在识别或结合特定分子时，会促进乳腺癌的生长和扩散。新型抗癌药物通过阻断识别过程，可以减缓或中断疾病的进展。

目前，有三种受体亚型在预后和治疗中发挥着重要作用。随着乳腺癌研究的发展，可能会发现更多不同的亚型和治疗方法。这三个主要的亚型是：

HER2阳性乳腺癌

HER2是一种促进细胞生长和增殖的蛋白质，存在于所有乳腺细胞的表面。当乳腺癌HER2蛋白水平远高于正常水平，则HER2为阳性。

约50%的HER2阳性癌症患者同时也是激素受体阳性/ER阳性，需要接受上述两种分子的靶向治疗。医生认为HER2是疾病的主要驱动因素，因此仍被归类为HER2阳性。

Her2阳性通常与高复发风险有关。但是，随着治疗方法的发展，尤其是靶向疗法的发展，早期的乳腺癌患者更容易被治愈，扩散性乳腺癌患者的生存期也能得到延长。

激素受体阳性/ER阳性乳腺癌

激素受体阳性乳腺癌（有时称为Luminal A)具有与两种天然存在的激素（雌激素和孕酮）之一结合的受体。这些激素通过与受体结合而促进癌症的生长。

内分泌疗法适用于此类受体/激素识别，可限制身体雌激素和孕酮的产生，或阻止受体识别激素。

由于内分泌疗法的出现，且此类癌症传播相对缓慢，激素受体阳性乳腺癌被认为是三种主要亚型中最容易治疗的类型。

三阴性乳腺癌

三阴性乳腺癌（有时称为基底乳腺癌）涵盖了大多数没有其他三种受体的乳腺癌。此外，三阴性乳腺癌几乎没有共同之处。

由于三阴性乳腺癌没有确定的靶向受体，这是三种受体亚型中最难治疗的类型。三阴性乳腺癌往往更具攻击性，因此预后也相对更差。然而，一些三阴性乳腺癌对化疗反应良好，甚至在某些情况下，化疗后的手术过程发现肿瘤消失，这称为病理完全反应。

乳腺癌的其他类型

• 炎性乳腺癌

   在美国，炎性乳腺癌占乳腺癌总数的2%-4%。这种疾病具有侵袭性，约占美国乳腺癌死亡人数的10%。炎性乳腺癌的癌细胞会阻断皮肤和软组织中的淋巴管。炎症性乳腺癌也可根据其受体状态进行分类，与非炎症性乳腺癌相比，炎症性乳腺癌通常为三阴性或Her2阳性。

• 化生性乳腺癌

   化生性乳腺癌非常罕见，占乳腺癌总数的1%以下。大多数患者都有明显肿块，且生长很快。化生性乳腺癌侵袭性强，通常为受体三阴性，难以成功治疗。

• 男性乳腺癌

   乳腺癌普遍被认为是一种女性疾病，但美国每年大约有2000名男性被诊断为乳腺癌。与女性乳腺癌一样，大多数病例可分为三种受体亚型(Her2阳性、激素受体阳性和三阴性)，治疗方法也基本相同。

• 晚期乳腺癌

   晚期乳腺癌（也称转移性乳腺癌/IV期乳腺癌）并不是一种独特的癌症类型。晚期乳腺癌是指任何扩散到乳房和附近淋巴结以外的乳腺癌，如骨骼、大脑、肝或肺。尽管癌症扩散，但其诊断依然是乳腺癌，也作为乳腺癌来进行治疗。

大多数晚期乳腺癌是不可治愈的，可能作为慢性病进行治疗，其目的是延长患者生命，维持患者的生活质量。随着新疗法的出现，许多转移性乳腺癌患者可以生活多年。

乳腺癌的主要危险因素包括：

• 年龄：随着年龄的增长，乳腺癌的风险也增加。大多数乳腺癌确诊于50岁以后。

• 遗传性基因突变：特定的基因突变会增加患癌风险，包括BRCA1和BRCA2突变。正常的BRCA1和BRCA2能修复受损的DNA。然而，如果这些基因发生突变，无法修复DNA，则可能导致乳腺癌和/或卵巢癌。

• 家族史：父母、兄弟姐妹或孩子患有乳腺癌，则乳腺癌几率可能会增加。

• 月经过早：初潮早于12岁的女性，患乳腺癌风险更高。

• 未足月妊娠或30岁后初孕的女性患乳腺癌风险较高。

• 乳腺癌既往史：曾患乳腺癌的女性患第二种癌症的风险较高。

• 童年或成年早期接受过胸部放疗会增加乳腺癌风险。

• 肥胖，尤其绝经后肥胖，患乳腺癌的风险更高。

• 乳房x光片发现致密乳腺组织，是已知的乳腺癌危险因素。

乳腺癌有哪些症状？

乳腺癌的症状因人而异，肿块的感觉也不一而同。最好的方法是熟悉自身的乳房，如果发现任何改变，请告知医生。许多乳腺癌是在无症状时，通过乳房x光检查发现的。

乳腺癌症状包括：

• 乳房肿块

• 腋窝淋巴结肿大

• 乳房大小、形状、皮肤纹理或颜色变化

• 皮肤发红

• 乳房凹陷或皱起

• 乳房或乳头有鳞屑

• 乳头分泌物

• 乳头改变，包括乳头内翻、向一侧牵拉或改变方向

上述症状不代表必然患上乳腺癌。然而，与医生讨论症状非常重要，因为它们也可能提示其他健康问题。

如何诊断乳腺癌

淋巴结中的乳腺癌细胞

对大多数患者而言，乳腺癌的诊断始于影像学检查，例如每年一次的常规乳房x光检查，或发现可疑的肿块、红肿或乳房皮肤增厚。

乳房影像检查大多是乳房x光或超声波。有时医生会进行MRI或其他专门检查。

如果检查显示不寻常或可疑的肿块或皮肤增厚，医生需要研究组织样本，以明确诊断。他们通常在影像引导下进行空芯针穿刺活检，采集组织样本。活检大多在初始影像检查期间进行，以加快诊断。

如果活检显示为癌组织，可能需要额外的影像检查和活检来确定疾病的确切范围，进一步明确癌症是否已经扩散到附近淋巴结或身体的其他部位。

医生也会进一步分析这些癌细胞，以确定受体亚型。通过了解亚型，他们可以制定一个全面、个性化的治疗计划。

乳腺癌分期

分期是指确定体内疾病程度和传播部位。这些信息可以帮助医生确定最佳治疗方案以及预后。

（来源：美国国家癌症研究所）

0期（原位癌）

原位乳腺癌有三种类型：

• 原位导管癌(DCIS)：一种非侵袭性疾病，异常细胞位于乳腺导管内壁，未扩散到导管以外的其他组织。某些情况下，DCIS也能发展为侵袭性癌症，并随着时间的推移扩散到其他组织。

• 小叶原位癌(LCIS)是指乳腺小叶中发现异常细胞。LCIS很少发展成侵袭性癌症。

• 乳头Paget病是仅在乳头内发现异常细胞的疾病。

1期乳腺癌

• 1A期，肿瘤为2厘米或更小。癌症尚未扩散到乳房外。

• 1B期，淋巴结内可见小簇乳腺癌细胞（大于0.2毫米但不大于2毫米），且：

• 乳房内未见肿瘤，

• 肿瘤为2厘米或更小。

2期乳腺癌

• 2A期：

• 乳腺未见肿瘤或肿瘤小于/等于2厘米。1-3个腋窝淋巴结或胸骨附近淋巴结（前哨淋巴结活检时）发现肿瘤（大于2毫米）；

• 肿瘤大于2厘米，但不大于5厘米。癌细胞未扩散到淋巴结。

• 2B期，肿瘤：

• 大于2厘米但不大于5厘米。淋巴结内可见小簇乳腺癌细胞(大于0.2毫米但不大于2毫米)；

• 大于2厘米但不大于5厘米。癌细胞已扩散至1-3个腋窝淋巴结或胸骨附近的淋巴结（在前哨淋巴结活检中发现）；

• 大于5厘米，癌细胞未扩散到淋巴结。

3A期乳腺癌

• 乳腺未见肿瘤，或有大小不等的肿瘤。癌症存在于4-9个腋窝淋巴结或胸骨附近淋巴结（影像检查或体格检查时发现）；

• 肿瘤大于5厘米。淋巴结内可见小簇乳腺癌细胞（大于0.2毫米但不大于2毫米）；

• 肿瘤大于5厘米。癌细胞已扩散至1-3个腋窝淋巴结或胸骨附近的淋巴结（前哨淋巴结活检时发现）。

3B期乳腺癌

无论肿瘤大小，癌细胞已扩散到胸壁和/或乳房皮肤，引起肿胀或溃疡。此外，癌症可能已扩散到:

• 多达9个腋窝淋巴结；

• 胸骨附近的淋巴结。

累及乳房皮肤的癌症也可能是炎症性乳腺癌

3C期乳腺癌

乳腺未见肿瘤或有大小不等的肿瘤。癌症可能已经扩散到乳房的皮肤，引起肿胀或溃疡和/或已经扩散到胸壁。此外，癌症已经扩散到：

• 10个或以上腋窝淋巴结；

• 锁骨上方或下方淋巴结；

• 腋窝淋巴结和胸骨附近淋巴结

累及乳房皮肤的癌症也可能是炎症性乳腺癌

4期乳腺癌

癌症已扩散到身体的其他器官，通常为骨骼、肺、肝或大脑。

4期乳腺癌通常是不可治愈的，但可以给予不同药物治疗，在一段时间内产生反应（缩小或保持稳定）。视情况也能针对特定区域给予放疗。

乳腺癌有哪些治疗方法？

手术

选择经验丰富、技术高超的医生，能大大提高手术的成功率。术前，医生将评估乳房重建术的必要性。如有必要，乳腺癌外科和重建术医生将共同制定手术方案，尽量减少切口和可能留下的疤痕，让手术达到最佳效果，同时兼顾外观及对称性。

部分患者会在术前接受化疗或靶向治疗，目的是缩减肿瘤和累及的淋巴结，尽可能让手术更简易，恢复更快速。治疗团队也能从中评估疗效反应，这对某些乳腺癌亚型而言非常重要。

手术分为两类：

• 乳房肿块切除术。

• 乳房切除术。

医生会根据肿瘤大小和位置、乳房大小、以及放疗的需要，为患者推荐最佳的手术方式。

在典型的肿块切除手术中，医生会切除肿瘤和周围少量的正常组织。肿块切除术通常是门诊手术，恢复时间较短，随后通常进行放疗。

而在乳房切除术中，肿瘤连同整个乳房都会被切除。乳房切除术有多种类型，包括保留乳房皮肤和乳头/乳晕的手术。乳房切除术通常和重建术同时进行。

某些情况下，需要同时切除双侧乳房，这有助于预防新发乳腺癌。如有家族病史或发生突变(如BRCA突变)，患者罹患乳腺癌的风险较高，该疗法能预防生成新的乳腺癌。

在肿块切除术和乳房切除术中，医生可能切除附近的淋巴结。这是淋巴系统的重要组成部分，能帮助对抗疾病，但乳腺癌也可通过附近的淋巴结发生扩散。淋巴结切除后，将用于分析其内是否含有癌细胞，以进一步确定远处转移的风险，以及放化疗的必要性。

放疗

放疗是使用强大能量束来杀灭癌细胞的疗法。

对于乳腺癌患者而言，术前或术后放疗可以缩小肿瘤，消灭肉眼无法看到的残留的癌细胞。也可以作为姑息疗法，减少癌症扩散引起的症状，提高患者的生活质量。

辐射可以照射肿瘤所在区域周围的乳腺组织，以及附近的淋巴结和胸壁。肿瘤切除术后，患者通常接受三到四周的日常放疗。在某些情况下，一到两周是合适的。当涉及淋巴结或需要乳房切除术时，患者通常需要6周的日常放疗。

乳腺癌患者的放射疗法包括：

• 三维适形放射治疗：根据肿瘤的大小，给予不同的射线束照射。

• 强度调制放射治疗：使用不同强度的多束辐射向肿瘤提供精确、高剂量的辐射。

• 容积弧形放疗：IMRT的一种，采用弧形照射技术，对患者进行旋转照射。该疗法可以更准确地照射肿瘤，缩短手术时间。

• 加速部分乳腺照射：一种近距离的放射疗法，使用放射性颗粒或种子杀灭切除术后可能残留的癌细胞。

• 立体定向全身放射手术：高剂量的放射治疗，通过不同角度、不同强度的光束精确瞄准肿瘤。

• 立体定向放射手术：最常用于治疗出现脑转移的乳腺癌。该疗法使用数十束微小的辐射束，以精确、高剂量的辐射瞄准肿瘤。

质子治疗

靶向疗法

癌细胞依赖特定分子（通常为蛋白质的形式）生存、增殖和扩散。靶向治疗通过干扰这些分子或产生分子的基因，阻止或减缓癌症的生长。

近年来，靶向治疗已经成为对抗乳腺癌的主要武器。曾经预后不佳的乳腺癌亚型，现很大程度上可被治疗。

内分泌疗法作为靶向疗法的一种，可用于治疗激素受体阳性的乳腺癌患者。术前使用有助于缩小肿瘤，术后5-10年使用，可防止复发。转移性乳腺癌患者进行内分泌治疗，有助于防止疾病进展。

Her2阳性乳腺癌患者也能接受靶向治疗，可在手术前后使用不同的靶向药物。由于大约一半的Her2阳性乳腺癌也是激素受体阳性，这些患者也接受内分泌治疗。

化疗

化疗使用强大的药物直接杀灭癌细胞，控制细胞生长、减轻疼痛。通常用于术前缩小肿瘤，简化手术过程，包括口服或静脉化疗等方式。