出国看病：糖尿病患者用药前有必要先评估肾功能

一项调查发现，糖尿病通常患有慢性肾病。出国看病机构爱诺美康了解到，目前，临床实践中使用的降糖药物不会损害肾脏。然而，许多降糖药物由肾脏排泄。肾功能下降后，降糖药在体内积聚，容易导致低血糖或其他并发症。因此，患有糖尿病和慢性肾病的患者在选择使用降糖药时必须小心。所有糖尿病患者都必须评估肾功能。

出国看病机构爱诺美康了解到，2015年美国糖尿病协会建议所有2型糖尿病患者需要至少每年一次评估尿蛋白和估计肾小球滤过率（eGFR）。

尿蛋白和肾小球滤过率是慢性肾病的两个更重要的指标。肾小球滤过率也是评估肾功能和分期肾病的核心指标。根据肾小球滤过率，慢性肾脏疾病分为5个阶段。见图。

国际慢性肾脏病的分期，是根据肾小球滤过率严重程度，共分五个阶段：

首期：肾功能正常，有微量蛋白尿。GFR ≧ 90ml /min/1.73m 。

第二期：轻度慢性肾衰竭。GFR介于 89～ 60ml/min/1.73m 之间。

第三期：中度慢性肾衰竭。GFR介于 59～ 30ml/min/1.73m 之间。

第四期：重度慢性肾衰竭。GFR介于 15～ 29ml/min/1.73m 之间。

第五期：末期肾病变。GFR＜ 15ml/min/1.73m 。

二，常用降糖药的分类

1. 双胍类

• [代表药物]

  二甲双胍。二甲双胍非常好，药物是独立的。

• [机制]

  不影响胰岛素的分泌，对正常人没有影响，对2型糖尿病患者有明显的降血糖作用，不会引起低血糖。它是治疗糖尿病的基石和首选。

  促进周围组织如肌肉和脂肪摄取葡萄糖;

  抑制蛋白质和脂肪转化为葡萄糖（糖原异生）;

  抑制肝脏中肝糖原输出的血液;

  延迟肠道对葡萄糖的吸收;

  增加胰岛素受体敏感性并降低胰岛素抵抗

• [免疫功能]

  二甲双胍不是由肝脏排泄，而是由肾脏以其原始形式直接排泄。在慢性肾功能衰竭患者中，在某些情况下，例如严重感染，二甲双胍易患乳酸性酸中毒。因此，GFR <60 ml / min的患者使用剂量减少; GFR <45 ml / min的患者不推荐; GFR <30 ml / min的患者被禁用。

2、磺酰脲类胰岛素促分泌素

• [代表药物]

  首代已被淘汰;

  第二代：格列吡嗪（mepidide），格列齐特（damecon），格列本脲（格列本脲），格列齐特（糖基等价物）;

  第三代：格列美脲（Amoli）。

• [机制]

  促进胰岛素分泌;

  增强胰岛素与其受体的结合。

• [免疫功能]起效慢，作用持续时间长，特别容易发生低血糖。

  格列本脲仅适用于GFR≥60ml/ min的患者;格列美脲可用于GFR≥30ml/ min的患者，但应从小剂量开始;格列吡嗪，格列齐特和格列本喹酮GFR≥30ml / min的患者不需要Ketones。

3、格列奈类促分泌素

• [代表药物]

  Reglinide（Nuo和Long），Naglinide（唐丽）

• [机制]

  它促进胰岛素分泌，起效快，维持时间短。它被称为进餐时血糖调节剂，主要用于降低餐后血糖。低血糖的发生率低于磺酰脲类促分泌素。

• [免疫功能]

  Glinide样促分泌素主要由肝脏代谢，只有<8％由肾脏排泄，因此它们可用于所有慢性肾病患者，包括严重肾功能衰竭，透析和肾移植。

4、α-葡萄糖苷酶抑制剂

• [代表药物]

  阿卡波糖（白汤平），伏格列波糖（白心）

• [机制]

  大米和小麦等食物中的碳水化合物（也称为糖）是多糖。摄入后，必须将它们分解成肠内的葡萄糖才能被吸收。 α-葡萄糖苷酶（淀粉酶，麦芽糖酶，转化酶等）参与食物中。分解。 α-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制α-葡萄糖苷酶的活性来降低餐后血糖，因此多糖不会被分解和吸收。单独使用不会引起低血糖。

• [免疫功能]

  在肠道中，药物很少被吸收到血液中。然而，随着肾功能降低，阿卡波糖及其代谢物的血液浓度显着增加。因此，GFR <30 ml / min的患者被禁用。

5、胰岛素增敏剂

• [代表药物]

  罗格列酮（文迪雅），吡格列酮（Axelto）。

• [机制]

  增强胰岛素受体对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵心力衰竭的风险，特别是文迪雅更明显，二甲双胍也有胰岛素增敏作用，可以完全取代它。因此，这类药物的使用率逐渐降低。

• [免疫功能]

  肝脏代谢后，肾功能不全患者不需要调整剂量。

6 DPP-4抑制剂（他汀类降糖药）

• [代表药物]

  西他列汀（Jenovi），维达列汀（Javier），沙格列汀（Anlisze），阿利嗪（Nishina）和利格列汀（Ou Downing），被称为“五朵金花”。

• [机制]进食后，肠道会分泌一种叫做肠降血糖素（GLP-1）的激素。肠促胰岛素促进胰岛素分泌，但肠降血糖素被称为DPP-4的酶迅速分解。这类药物抑制DPP-4的活性并增加肠降血糖素的活性以刺激胰岛素以达到降血糖目的。

• [免疫功能]

  Ricotectin可用于所有慢性肾病患者;

  当西格列汀用于GFR> 50 ml / min的患者时，无需调整剂量; GFR <50 ml / min应该减少;

  对于GFR <60 ml / min的患者，不建议使用沙格列汀和维达列汀。

7、GLP-1类似物

• [代表药物]

  利拉鲁肽和艾塞那肽。

• [机制]

  研究发现，口服葡萄糖促进胰岛素分泌明显高于静脉注射，这种额外的作用被称为“肠促胰岛素作用”。肠促胰岛素是人体内肠道分泌的一种激素。进食后，激素可促进胰岛素分泌，发挥降血糖作用。 GLP-1类似物甚至模仿这种激素。

• [免疫功能]

  利拉鲁肽也仅适用于GFR≥60ml/ min的患者，不推荐用于严重肾功能不全的患者;

  艾塞那肽由肾脏排泄，不建议GFR <30 ml / min。

8、SGLT-2（钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂（柱类）

• [代表药物]

  Dagreqin（Anda Tang），Ngreqin（欧唐靖）和Cagliar（Ikean）。

• [机制]

  它是较新一类降糖药，刚刚进入中国市场。在正常情况下，血液中的少量糖通过肾小球过滤，然后肾小管被吸收回来，所以尿液中没有糖。该药可抑制肾小管对葡萄糖的吸收，加速尿液中糖的排泄。降血糖作用非常显着，不会发生低血糖，具有利尿，抗高血压，体重减轻和心脑血管保护作用。

• [肾功能的影响]

  当GFR <45 ml / min时，应避免使用Cagliflozin，nggliflozin;

  当GFR <60 ml / min时，应避免使用Daggliflozin。

三，选择糖尿病和慢性肾病的降糖药

出国看病机构爱诺美康介绍，糖尿病合并慢性肾病口服降糖药是根据有效降血糖原则选择的，不增加低血糖的风险，同时避免诱发乳酸酸中毒或增加心力衰竭的风险。在使用一些具有高血糖风险的口服降糖药时，应严格监测血糖，以确保随机血糖> 5.0 mmol / L以避免低血糖。此外，应放宽糖尿病和慢性肾病患者的低血糖目标。例如，糖基化血红蛋白（HbA1c）可以适当地放松7.0％至9.0％。

1. 二甲双胍：降糖治疗的基本药物，具有部分心血管保护作用。所有低血糖方案都应以二甲双胍为基础。二甲双胍价格低廉，是更具成本效益的降血糖药。因此，只要没有禁忌症，二甲双胍应该是首选。

2. 磺酰脲类促分泌剂：价格低廉，但低血糖发生率高，有潜在的心力衰竭风险，因此应避免糖尿病和慢性肾脏疾病。

3. 格列奈样促分泌素：价格适中，降糖效果明显，无肾脏排泄，良好低血糖发生率不高，糖尿病建议用于慢性肾脏病。

4. α-糖苷酶抑制剂：价格适中，安全有效，如二甲双胍，一线降糖药，推荐用于慢性肾脏疾病的糖尿病。

5. 胰岛素增敏剂：价格不低，有潜在的心力衰竭风险，建议应避免糖尿病和慢性肾病。

6. 他汀类降糖药：价格一般较高，降血糖作用和安全性均可，二甲双胍类似于一线降糖药，可以使用有条件糖尿病的慢性肾病患者。

7. GLP-1类似物：价格高，注射不方便，但随着体重减轻和心血管保护，可以使用患有慢性肾病的条件性糖尿病。

8. 净型降糖药：价格高，不包括在医疗保险中，自费使用。但是，每天口服一次，服用方便，降糖效果好，同时具有减肥，保护心血管和保护肾脏的作用。可以使用患有慢性肾病的条件性糖尿病。如果经济富裕，建议使用它。

9. 胰岛素：以上都是非胰岛素口服降糖药，结果谈谈胰岛素。胰岛素的价格不低，注射和给药不方便携带和使用。它容易发生低血糖和外周组织水肿，长期使用体重增加等，并且没有心脏保护作用。然而，胰岛素适用于患有1型糖尿病，急性并发症，严重合并症或口服降糖药的患者，以及某些特殊疾病，如妊娠糖尿病和严重营养不良。肾功能受损患者的胰岛素排泄减少，因此GFR <60 ml / min的患者应减少胰岛素用量。

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