一代ALK抑制剂的耐药机制

一代ALK抑制剂对AKL融合基因阳性的非小细胞肺癌NSCLC患者疗效显著，出国看病机构爱诺美康了解到，这些患者在接受克唑替尼治疗后10个月左右都会相继出现继发性耐药问题。其耐药机制大致分为以下3种:

1. ALK继发性耐药突变或者ALK基因拷贝数增加（CNG)、

2. EGFR或者KRAS基因突变

3. 肿瘤异质性。

其中，更早被发现确认的是ALK激酶域的突变和ALK基因的CNG，约占继发耐药原因的1/3。早在2010年，就有学者报道了C1156Y和L1196M突变可使ALK蛋白的空间构象发生改变，从而影响其与ALK抑制剂的结合程度。Doebele等研究发现36%的克唑替尼耐药患者出现了ALK继发突变，其中1例同时存在ALK的CNG。此后发现了更多的ALK激酶域突变，主要集中在ATP结合部位，包括1151Tins、L1152R、F1174C、L1198P、G1202R、D1203N、S1206Y及G1269A。

其中L1196M和G1269A较为常见，L1196M是一种类似于EGFR T790M突变的gatekeeper突变，能导致对克唑替尼较高程度的耐药性。相较而言，S1206Y突变所致的耐药性较低。这些ALK的继发突变对二代ALK抑制剂的敏感性不同，其中个别突变甚至对二代ALK抑制剂也耐药。

通常认为，肿瘤驱动基因是相互排斥的，即存在EGFR突变或者KRAS突变的NSCLC患者便不会存在AKL融合基因变异，反之亦然。但是，有研究显示，在克唑替尼耐药的ALK融合基因阳性的NSCLC患者肿瘤标本中，检测出了EGFR或者KRAS突变。同时，这些突变伴随着EGFR磷酸化高表达，提示存在EGFR通路的激活。但是，这部分ALK继发耐药肿瘤中发现的EGFR或KRAS突变是在给予ALK抑制剂治疗之前已存在，即来自于肿瘤中丰度较低的一群亚克隆细胞，经治疗选择后其丰度增加，还是在ALK抑制剂治疗后继发产生的，仍无定论，有待更高敏感性的检测方法予以明确。针对这部分患者的治疗策略，尚无明确标准，目前倾向于同时给予相应信号通路的靶向药物的治疗。

NSCLC，尤其肺腺癌是肿瘤异质性更为明显的恶性肿瘤之一，这种肿瘤异质性不仅体现在组织病理学水平，也存在于分子基因层面。正是这一复杂的肿瘤异质性的存在，对肿瘤的药物治疗提出了极大的挑战。众所周知，FISH是诊断融合基因阳性的金标准。一般情况下，对于NSCLC样本，两个不同的视野中每100个肿瘤细胞中大于15%的分离信号即可诊断融合基因阳性，几乎很少有肿瘤组织中的所有肿瘤细胞均存在AKL融合基因表达的。ALK融合基因在NSCLC中的瘤内异质性已被研究者通过显微微切割及二代测序的方法所证实。理论上，融合阴性的肿瘤细胞对ALK抑制剂是无效的。当ALK融合阳性的肿瘤细胞被抑杀ALK融合阴性的肿瘤细胞则可能继续增殖，从而导致了继发耐药的产生。

随着基因检测手段的不断进步，越来越多的双驱动基因在未经治疗的NSCLC中被发现，而有研究者发现在双驱动的NSCLC中，同一肿瘤细胞群中的两种驱动基因的丰度也会不同，也提示着肿瘤异质性的存在。这一肿瘤异质性的现象可能是由不同亚克隆起源的肿瘤细胞在自然选择等外界压力下不断进化而形成的。肿瘤进化理论认为肿瘤细胞在肿瘤的形成过程中不断进化，以适应不断发生改变的肿瘤微环境。因此，基于此理论，构成肿瘤的肿瘤细胞在时间和空间上都可能存在异质性。而由这一原因所致的靶向药物的继发耐药目前仍无有效的治疗对策。未来，不同治疗方法的联合应用可能是克服肿瘤异质性的有效手段。