脊柱肿瘤L3水平推旁​巨大肿瘤案例研究

骨髓瘤L3水平推旁巨大肿瘤案例介绍，该患者为腰3神经根起源的神经鞘瘤，在椎旁椎间孔外形成巨大的软组织包块。出国医疗机构爱诺美康了解到，椎旁软组织包块侵犯到左侧腰大肌。为切除大的椎旁软组织块，需要对椎旁进行充分的暴露。在这种情况下需要后外侧入路。一期后外侧入路可以很好地暴露硬膜内间隙，广泛地显露椎旁区域、椎管腹侧以及椎体。

图1 CT显示左侧椎旁低密度肿物。周围是水肿的腰大肌。

出国医疗机构爱诺美康了解到，一期切除肿瘤需要联合应用后正中及后外侧入路。切口采用“曲棍球棒”形切口，后正中线处为直切口，而后由正中线弧形走向病变一侧，弧长约8〜10cm。通过后路，可以切除椎管内部分肿瘤。

当完成正中人路的软组织分离后，再行侧方切口。将胸背筋膜切开，辨认椎旁肌外侧缘，并从内侧掀起椎旁肌，暴露腰方肌和腰大肌。将椎旁肌从髂嵴附着点处剥离，并将髂后上棘切除，以便于显露下腰椎节段（即低于L4水平）的椎体腹侧。椎旁肌的游离应包括其在小关节突及中线附着点的游离。这样可以在完全游离的椎旁肌内外侧进行操作。L3、4椎体横突切除后暴露肿瘤的头尾两端。将横突间韧带和腰大肌从横突上游离暴露出椎弓根外侧缘，此时可以看到肿瘤的后方包膜。

切开肿瘤包膜后，分块切除肿瘤。当肿瘤体积减小后，包膜萎缩。牵拉肿瘤包膜，分离肿瘤包膜与腰大肌之间的间隙（图29-6)。在分离过程中，肿瘤供血血管应当结扎切断。之后再次进行肿瘤分块切除，包膜分离。

图2 椎旁人路暴露肿瘤包膜，切开肿瘤包膜后，分块切除肿瘤。之后将包膜侧面与肌肉组织分离。在分离侧壁时，应注意控制小的穿支血管出血。

图3 后外侧人路可以较好地暴露硬膜内结构，并可以显露椎旁前后区域、椎管前方以及椎体。

因为L2和L4神经根穿越术野，它们会妨碍椎体侧前方的暴露，但与胸段神经根有所不同，这些神经根是需要保留的。游离腰神经几厘米使得其活动性满足手术操作，但应避免牵拉引起的术后麻痹。向近端游离神经并确认椎间孔。用橡皮筋牵拉这些神经可以改善对椎体前方的暴露。腰神经分离后的腰大肌松解允许腰椎侧前方的显露。

大多数椎旁或哑铃型肿瘤紧邻椎体。利用Cobb起子将腰大肌从椎旁钝性分离向腹侦。在椎间盘水平可能需要锐性分离。电凝腰血管的背段和椎间孔分支。利用刮勺清除椎弓根周围的软组织。切除后方附件（关节突关节、椎弓根和横突）显露硬膜外侧缘，这样有利于游离和显露椎管的腹侧。将脊神经向内游离至硬膜外侧缘。

如果拟行二期手术，椎旁软组织块可以通过前外侧腹膜后入路切除。

出国医疗机构爱诺美康介绍，尽管在腰椎节段椎旁肿瘤可以通过腹膜后入路进行有效的暴露，但是对于紧邻腰椎被腰大肌包裹的肿瘤，从前外侧入路分离仍较困难，因为腰段神经根、神经丛和股神经容易在分离腰大肌时损伤。较大的肿瘤在纵向上牵拉腰大肌，有时在游离肌肉时很难辨认这些神经结构。尽管这样，后外侧入路仍能较好地暴露腰神经近端，并且不需要广泛游离腰大肌而较早暴露肿瘤。这些特点都使得后外侧入路在切除肿瘤的同时，降低了对腰神经的损伤风险。

脊柱肿瘤手术治外侧入路的优点：

• 该入路患者采用俯卧位，医生能够较好地根据体位方向辨认椎管内结构。

• 与标准的经胸膜或经腹入路比较，该入路可以对椎管前方进行充分的显露。

• 该入路避免进人胸膜腔，不用切断膈肌脚，不需要游离腰大肌，在一定程度上降低手术的创伤，减轻术后疼痛，缩短住院时间。

• 该入路可以根据需要进行灵活的调整。