累及椎间孔的颈椎神经鞘瘤研究

哑铃型肿瘤描述的是一类在生长过程中遇到解剖屏障如硬膜、椎间孔或其他骨性结构而生长成沙漏样外形的肿瘤。出国看病机构爱诺美康介绍，大多数起源于脊髓背根的神经鞘瘤沿神经根生长，并累及椎间孔。对于颈椎哑铃型肿瘤的外科入路一直存在争议。

出国看病机构爱诺美康了解到，一些医生建议行前外侧人路，Lot和George报告通过外侧入路和仔细的椎动脉保护可以完整切除神经源性肿瘤。但是通过外侧入路切除肿瘤仍有损伤椎动脉以及膈神经、迷走神经、副神经和舌下神经的危险。

图1 肿瘤覆盖了颈长肌和横突孔。

后路肿瘤切除是一种经典标准的椎管内肿瘤切除术式。McCormid报告了利用后正中入路，包括部分椎板切除和一侧小关节切除术式，切除颈椎哑铃型肿瘤。他认为外科医生对这些手术方式较前外侧入路更为熟悉，并强调后路可以提供广泛的脊柱内入路从而可以充分暴露硬膜内肿瘤部分。

图2 切开横突孔前方并减压

出国看病机构爱诺美康介绍，患者取俯卧位，后正中切口，剥离椎旁肌暴露椎板及关节突关节外侧缘。单侧半椎板及关节突关节切除。旁正中切口切开硬膜，而后于肿瘤的椎间孔部分垂直于前一切口做第二个切口椎间孔处肿瘤与硬膜及神经束膜粘连较重。当位于椎间孔处的硬膜切开后，局部出血较多。首先将椎管内肿瘤部分切除，之后在显微镜下分离肿瘤累及的神经根。肿瘤外侧缘较深，且周围血管较多血运丰富，分离较困难。当肿瘤完整切除后，在薄层结缔组织膜下可见椎动脉。这层结缔组织膜在神经根内分隔背根及前根大多数神经源性肿瘤起源于背根，压迫前根。肿瘤与椎动脉的界限较清楚，所以分离较为容易。当肿瘤完整切除后，应该用水密缝线缝合硬膜。如果肿瘤较大，硬膜可能过多，可以切除多余的硬膜后再进行缝合。

在受累节段胸锁乳突肌内侧缘做纵行切口暴露椎体，在胸锁乳突肌和颈内静脉之间的间隙可以进行锐性分离，在暴露C4以上时注意保护副神经。将胸锁乳突肌拉向外侧，不需要游离大血管、气管和食管，将这些结构通过叶片拉钩拉向内侧。利用手指可触及椎体横突。它们被椎体前方肌肉覆盖（图)。于覆盖椎体前方肌肉的筋膜处沿交感神经链内侧纵行切开。

出国看病机构爱诺美康介绍，将腱膜和交感神经链拉向外侧。沿椎体横突和椎体分离颈长肌和头长肌，并将受累节段的该肌肉切除（图2)。将椎体前方肌肉切除后，椎体横突前方便被暴露清除（图2)。切断肿瘤上下邻近椎体的横突前支，操作时要十分小心保护椎动脉周围的骨膜鞘和静脉丛。并非所有的肿瘤包膜都明显，有时可能与骨膜鞘难以区分。将椎动脉拉向前方或侧方，在横突更外缘暴露椎动脉下方的肿瘤。如果电刺激后没有反应可以将该神经根切断。之后从外侧向头端分块切除肿瘤。椎动脉可能向内侧或外侧移位，需要在椎动脉的一侧分块切除肿瘤。如果对电刺激有反应，保留有功能的神经根，或者必须在神经根表面保留部分肿瘤组织。切除硬膜内肿块需要将椎间孔钻大。用限深钻将上一椎体的侧方钻开，这样可以暴露硬膜的前外侧。暴露好硬膜后，纵行切开硬膜。将神经根近端分离后，位于硬膜内的肿瘤便可以被牵拉出并且被切除。