CAR-T的抗肿瘤效果临床研究

自从1989年Eshhar研究团队首次提出CAR以来，目前已发展至第三代CAR。出国看病机构爱诺美康了解到，NO.1代CARs通过将免疫球蛋白scFv和FcεRI受体γ链或CD3-ζ链胞内结构域融合形成嵌合受体，表达CAR的T细胞以抗原依赖、非MHC限制的方式结合肿瘤抗原，启动并活化特异性杀伤肿瘤效应。

出国看病机构爱诺美康了解到，由于NO.1代的CART细胞不能提供长时间的T细胞扩增信号和细胞因子分泌较低，因此大多数临床试验未能达到预期的临床效果。第二代和第三代CAR依照T细胞活化的双信号模型，引入了共刺激分子，如CD28、CD134(OX40)和CD137(4-1BB)等，以提高T细胞的细胞毒性、增殖活性，延长T细胞存活时间，促进细胞因子的释放。

2006年Lamers等用靶向碳酸酐酶IX的NO.1代CAR修饰T细胞联合低剂量IL-2治疗3例转移性肾细胞癌患者，这是NO.1个公布的CAR临床研究。

CAR修饰T细胞在体内持续存活达7周，遗憾的是未能观察到临床效应。Brennei等用靶向GD2-CAR修饰EB病毒特异性T细胞治疗11例儿童神经母细胞瘤获得了令人鼓舞的疗效，6例患者在接受治疗6周后出现肿瘤的缩小和坏死。

Kandalaft等比较了NO.1代和二代CAR-T细胞治疗卵巢癌的疗效，证实第二代CAR-T细胞(MOvl9-BBζ）在杀瘤活性和体内存活时间均优于NO.1代(MOvl9-ζ)。目前，用于临床治疗研究的主要为第二代CAR-T细胞技术。Porter等和Kalos等采用第二代CD19-CAR修饰T细胞治疗3例慢性淋巴细胞白血病患者，2例CR，1例SD，CART细胞在体内扩增1000倍以上、维持活性达6个月之久，部分CART细胞甚至以记忆细胞形式存在。2013年第55届美国血液学会年会上，斯隆凯特琳癌症中心、宾夕法尼亚大学癌症中心和国立癌症研究院的3个课题组，分别报道了抗CD19的CAR-T细胞在儿童和成人B细胞恶性肿瘤(包括慢性、急性淋巴细胞性白血病和B细胞淋巴瘤)的早期临床试验。根据报道的结果，多次化疗后复发或耐药的患者CAR-T细胞治疗反应的有效率仍能达到60%~80%。Till等采用逆转录病毒为载体构建第三代CAR-T细胞(scFv CD20-CD28-CD137-CD3ζ)，治疗3例非霍奇金淋巴瘤。PCR检测出效应细胞在体内存活的时间超过12个月，2例CR，1例PR。目前第三代CAR-T细胞应用于临床较少，其安全有效性是否优于第二代CAR-T尚需进一步的临床研究加以证实。

大多数CAR定向的靶抗原不是肿瘤特有的，CAR-T治疗容易出现识别失误导致攻击正常细胞,称为“脱靶效应”。2010年Morgan等报道了1例结肠癌合并肝和肺转移患者接受第三代HER2-CAR-T细胞治疗后5天死亡，检测证实了CAR-T细胞的肺组织浸润。2010年报道了白血病患者同样因为脱靶效应而死亡。目前，CAR-T细胞治疗更大的副作用是发生细胞因子释放综合征，被注入的T细胞释放大量炎症细胞因子如IFN-γ、TNF-α，可能导致危险的高热和急剧的血压下降，严重者可因为“细胞因子风暴”引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能衰竭（MODS)。

Wrzesinski报道了1例接受第二代CD19-CAR修饰T细胞的CLL患者，出现了低血压、呼吸困难和肾衰竭，于CAR-T细胞治疗后4天死亡，P检分析考虑可能是“细胞因子风暴”所致。

2010年美国重组DNA委员会（RDAC)召开了专题会议，总结CAR临床研究中出现的安全性问题，并提出指导性建议:

①可通过引入自杀基因的人工控制开关，必要时通过条件消融清除基因修饰的T细胞。由于自杀基因在体内的激活需要一段时间，不能阻止急性脱靶效应的毒性反应，因此此方法仅对慢性毒性反应有效。

②间接剂量爬坡方案:在应用NO.1代或第二代CAR没有观察到毒性反应后，再开始下一代CAR-T细胞的治疗;第三代CAR-T应采用逐渐增加剂量的方案，可间隔2天或以上分次输入，并不断监测细胞毒性。

③用两种scFv构建双靶抗原CAR,只有当2个CAR与肿瘤表面的靶抗原都结合以后，才能完全激活应答。

④微调CAR亲和性，以增加对肿瘤细胞的特异杀伤及减少对正常细胞的损伤。

⑤低剂量重复输入CAR修饰的Tc；M、Tsc；M细胞。

近年来CAR-T技术在白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、脑胶质瘤等治疗中显示良好的抗肿瘤疗效。目前CAR-T在临床主要应用于白血病，针对CD19、CD20、CD22三个靶向位点。CAR的应用潜能非常巨大，由于其ScFv独特的设计，可以成为许多不同的运用，如在各种已知的靶向治疗药物上绑定ScFv，可以提高特异性。针对肿瘤特异性的问题，有人甚至提出使用肿瘤标志物作为识别抗原。

目前，一项靶向CEA阳性肿瘤的CAR-T细胞的I期临床研究正在进行中，入组复发或难治性CEA阳性的肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌和大肠癌患者。相信随着细胞免疫治疗肿瘤的进展,CAR-T细胞将在肿瘤的治疗中发挥更大的作用。